金谷興業(yè)集團(tuán)：醫(yī)保用藥目錄調(diào)整助力醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展

2020年7月30日,國(guó)家醫(yī)療保障局正式發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》),旨在保障參保人員基本用藥需求,提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平,提高醫(yī)?；鹗褂眯б妗＝鸸扰d業(yè)集團(tuán)金谷研究院認(rèn)為:醫(yī)保藥品定價(jià)將不斷向其實(shí)際臨床價(jià)值靠攏,通過(guò)集中招標(biāo)采購(gòu),促使質(zhì)量技術(shù)過(guò)硬的產(chǎn)品加速原研替代,一致性評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上仿制藥帶量采購(gòu)將是新常態(tài),基于醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,持續(xù)納入優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥和具備臨床價(jià)值的藥物。因此,在藥品領(lǐng)域,創(chuàng)新將是未來(lái)不變的主題。

一、醫(yī)?；鹗罩毫Φ贡漆t(yī)保加速改革

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人包含城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民(“城鎮(zhèn)居民”與“新農(nóng)合”整合而來(lái))兩類,醫(yī)保基金收入主要由參保人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼兩方面組成,其中,在職參保人是醫(yī)保繳費(fèi)的主力軍。整體來(lái)看,近年來(lái)醫(yī)?；鹗罩г鏊俅嬖谝欢ú▌?dòng),累計(jì)結(jié)存余額保持逐年遞增,2020年有望超過(guò)3萬(wàn)億,但收支上的結(jié)構(gòu)性差異和趨勢(shì)性變化,使得醫(yī)保基金從中長(zhǎng)期看面臨“收不抵支”壓力。

數(shù)據(jù)來(lái)源:國(guó)家醫(yī)療保障局。醫(yī)?；鹂偸杖氚?cái)政補(bǔ)貼收入

相較于城鎮(zhèn)職工,我國(guó)城鄉(xiāng)居民的收入基數(shù)較低,醫(yī)保繳費(fèi)能力相對(duì)有限,因此該群體的醫(yī)?；鹗杖胫饕韶?cái)政補(bǔ)貼承擔(dān)。2019年參加全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)102483萬(wàn)人,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?575億元,其中財(cái)政補(bǔ)貼收入5329億元(人均520元,是2009年的6.5倍),基金支出8191億元,剔除財(cái)政補(bǔ)貼收入后的收支缺口為4945億元。

數(shù)據(jù)來(lái)源:國(guó)家醫(yī)療保障局

醫(yī)保基金面臨收入增速放緩和支出需求增大的雙重壓力。收入層面,隨著我國(guó)有效勞動(dòng)力人口總量(15-59歲)逐年下滑以及退休職工人數(shù)的增加,在職退休比趨勢(shì)性下降,基金繳費(fèi)收入增速受到制約。支出層面,隨著享受待遇人次和用藥需求的增加,基金支出壓力隨之上升。尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谔蕹?cái)政補(bǔ)貼因素后,繳費(fèi)收入與待遇支出長(zhǎng)期存在缺口且逐年增加,需要財(cái)政或滾存結(jié)余填補(bǔ)當(dāng)期缺口。從中長(zhǎng)期角度看,隨著基金收入增速放緩以及支出需求不斷增多,醫(yī)保支付壓力日趨增大。

數(shù)據(jù)來(lái)源:國(guó)家醫(yī)療保障局

數(shù)據(jù)來(lái)源:國(guó)家醫(yī)療保障局

提高醫(yī)?；鹗褂眯б媸轻t(yī)保用藥目錄調(diào)整的核心。藥品費(fèi)是醫(yī)?；鹬С龅闹饕獦?gòu)成部分。2012年,藥品支出占醫(yī)?；鹬С隹傤~比例為45.9%,根據(jù)醫(yī)保局的數(shù)據(jù),2019年全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)通過(guò)省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)采訂單總金額初步統(tǒng)計(jì)為9913億元,其中醫(yī)保藥品訂單金額8327億元,占2019年醫(yī)保基金總支出的40%左右?，F(xiàn)階段如果不能靠提高繳費(fèi)收入實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?則通過(guò)調(diào)整醫(yī)保目錄優(yōu)化醫(yī)?；鸬闹С鼋Y(jié)構(gòu),在基金的可承受范圍內(nèi)盡可能提升資金使用效益,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金“花小錢辦大事”、“把錢花在刀刃上”、利用有限資源盡可能的提升患者的臨床獲益。

二、突出保障功能,鼓勵(lì)新藥創(chuàng)新

我國(guó)醫(yī)保制度始終立足于“基本醫(yī)保?；尽钡哪繕?biāo)定位,強(qiáng)調(diào)“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”。其中,藥品的臨床價(jià)值和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是遴選調(diào)入醫(yī)保品種的主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。

以價(jià)值為導(dǎo)向,“有進(jìn)有出、優(yōu)勝劣汰”調(diào)整目錄結(jié)構(gòu),可以促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?為優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新藥創(chuàng)造更大支付空間。通過(guò)建立每年一次的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、獨(dú)家品種談判準(zhǔn)入、完善藥品目錄退出機(jī)制、進(jìn)一步明確國(guó)家和地方的目錄調(diào)整職責(zé)和權(quán)限等舉措,明確釋放了鼓勵(lì)創(chuàng)新的積極信號(hào),為醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)技術(shù)與產(chǎn)業(yè)升級(jí)奠定了制度基礎(chǔ)。《辦法》對(duì)醫(yī)療醫(yī)藥市場(chǎng)的影響主要體現(xiàn)在:

(一)創(chuàng)新藥進(jìn)醫(yī)保效率提升

醫(yī)藥創(chuàng)新的目標(biāo)是通過(guò)捕捉未被滿足的臨床需求實(shí)現(xiàn)臨床價(jià)值的提升,醫(yī)保改革是對(duì)藥品臨床價(jià)值和基金承受能力的綜合考量,注重“性價(jià)比”。

通過(guò)完善目錄調(diào)整機(jī)制,對(duì)原有國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行每年一次的動(dòng)態(tài)調(diào)整。以往目錄調(diào)整周期長(zhǎng)則8年,短則2年,不僅藥品納入醫(yī)保目錄的節(jié)奏較慢,而且藥企無(wú)法形成穩(wěn)定預(yù)期,制約了藥企的創(chuàng)新活力。目錄每年一次動(dòng)態(tài)調(diào)整,可以緊密結(jié)合醫(yī)藥技術(shù)進(jìn)步,盡可能及時(shí)地將臨床價(jià)值高、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)好的藥品調(diào)入,相應(yīng)的將臨床價(jià)值不明顯、不經(jīng)濟(jì)的藥品調(diào)出。調(diào)整頻率的提升縮短了新藥從獲批上市到納入醫(yī)保的周期。同時(shí),《辦法》明確了藥品“調(diào)出”的規(guī)則,范圍包括臨床價(jià)值不高或效果不明確、有更好替代品、價(jià)格或費(fèi)用明顯偏高且無(wú)合理理由,以及被明顯濫用的藥品。

創(chuàng)新藥品種可通過(guò)醫(yī)保競(jìng)價(jià)與談判機(jī)制進(jìn)入醫(yī)保,能使參?；颊弑M快用上能支付得起的新藥,降低患者創(chuàng)新藥自費(fèi)負(fù)擔(dān),提升了藥品的可及性;與此同時(shí),納入醫(yī)保目錄有助于新藥迅速放量,加速新藥的商業(yè)化進(jìn)程,提升創(chuàng)新藥企的盈利能力,如此可激發(fā)藥企對(duì)創(chuàng)新藥研發(fā)的積極性,促使研發(fā)投入向新藥傾斜,形成“從生產(chǎn)到消費(fèi)再到生產(chǎn)”的市場(chǎng)化良性循環(huán)機(jī)制。

(二)OTC市場(chǎng)產(chǎn)業(yè)鏈加速重構(gòu)

《辦法》中提出,原則上《藥品目錄》不再新增OTC藥品。醫(yī)?；饘?duì)OTC藥品的支付意愿較低,表明OTC藥品費(fèi)用占醫(yī)保資金支出的比重或幾乎已達(dá)上限。2019版醫(yī)保藥品目錄收錄OTC藥品617個(gè),包括甲類OTC藥品485個(gè),乙類OTC藥品121個(gè),甲乙類雙跨品種11個(gè)。從數(shù)量上看,占到醫(yī)保藥品的20%以上,2019年我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)模約1.8萬(wàn)億,OTC市場(chǎng)規(guī)模約為4000億,占比約22%?？紤]到OTC屬于消費(fèi)者自主選擇性較強(qiáng)的品種,且從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看普遍不予報(bào)銷,如果后續(xù)在“控增量”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步深度清理存量,則將對(duì)OTC藥企的業(yè)務(wù)布局和銷售模式、零售端藥房的品種布局和服務(wù)能力、以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

三、醫(yī)保藥品目錄調(diào)整鼓勵(lì)臨床價(jià)值突出的創(chuàng)新藥發(fā)展

2020醫(yī)保藥品目錄調(diào)整《方案》,相比2019版,納入標(biāo)準(zhǔn)更為明確,臨床價(jià)值突出的目錄外新藥和已進(jìn)入多個(gè)省級(jí)目錄的增補(bǔ)藥品更有機(jī)會(huì)調(diào)入2020國(guó)家醫(yī)保目錄。

(一)臨床價(jià)值突出的新藥

《方案》更多著眼于藥品的臨床價(jià)值和創(chuàng)新。根據(jù)《方案》調(diào)整范圍第3、5、6條,將符合條件且未包含在2019年全國(guó)醫(yī)保目錄的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),綜合考慮流行病學(xué)、臨床急需、創(chuàng)新性等評(píng)估維度,可以遴選出臨床價(jià)值較為突出的品種清單。在這其中,以單抗類生物藥居多,大部分為外資原研藥(本土藥企江蘇豪森也有部分儲(chǔ)備品種),諸如默沙東旗下的某單抗類藥品具備多瘤種、多適應(yīng)癥(11個(gè)瘤種、17個(gè)適應(yīng)癥,其中肺癌適應(yīng)癥于2019年10月獲中國(guó)NMPA審批)特征,有較大機(jī)會(huì)入圍2020年醫(yī)保藥品目錄。此外,孤兒藥品種具備較強(qiáng)的臨床急需屬性,有望納入醫(yī)保目錄,從而加速藥品放量。

(二)多省最新目錄的增補(bǔ)品種

根據(jù)《方案》調(diào)整范圍第7條,將重點(diǎn)考慮納入多省級(jí)醫(yī)保增補(bǔ)目錄的藥品。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),2019年我國(guó)公立醫(yī)院共有37個(gè)地方醫(yī)保目錄品種銷售額超十億元,增補(bǔ)省份數(shù)量超過(guò)5個(gè)的藥品占比超過(guò)90%。據(jù)公開資料不完全統(tǒng)計(jì),省級(jí)增補(bǔ)最多的品種達(dá)到30個(gè)省份,增補(bǔ)省份超過(guò)20個(gè)的品種共計(jì)5類,增補(bǔ)省份在15個(gè)以上的品種近30類,以上藥品或有機(jī)會(huì)進(jìn)入2020版國(guó)家醫(yī)保目錄。

作為國(guó)有股東領(lǐng)導(dǎo)下的集團(tuán)公司,金谷興業(yè)集團(tuán)始終緊跟國(guó)家既定方針政策,充分整合政府資源、產(chǎn)業(yè)資源與市場(chǎng)力量。憑借對(duì)醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資的深入研究與敏銳嗅覺,深耕醫(yī)藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域,并重點(diǎn)關(guān)注快速成長(zhǎng)的醫(yī)療健康全產(chǎn)業(yè)鏈的投資及整合機(jī)會(huì)。其下屬產(chǎn)業(yè)研究中心也表明,醫(yī)保用藥目錄調(diào)整作為醫(yī)療保障體系完善的重要一環(huán),在更好的發(fā)揮醫(yī)療基本保障的基礎(chǔ)上,必將鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)更快、更好的挖掘和把握臨床需求、布局合理的研發(fā)管線,不斷提升研發(fā)效率,為全民的醫(yī)療健康貢獻(xiàn)力量。