保險(xiǎn)論壇|人工智能在壽險(xiǎn)核保中的應(yīng)用探索

人工智能技術(shù)日益蓬勃發(fā)展，在各領(lǐng)域達(dá)到前所未有的關(guān)注度。壽險(xiǎn)核保是保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)中最重要的核心業(yè)務(wù)之一，也是壽險(xiǎn)公司控制風(fēng)險(xiǎn)、提高業(yè)務(wù)品質(zhì)的關(guān)鍵。近幾年來，人工智能在壽險(xiǎn)核保中得到了深入的應(yīng)用，對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)行業(yè)產(chǎn)生了日益深刻的影響。

一、人工智能的概念

人工智能由JohnMcCarthy首先提出，他對(duì)人工智能的定義是：讓機(jī)器表現(xiàn)出人的智能行為。我國(guó)《人工智能辭典》的定義為：人工智能就是使計(jì)算機(jī)系統(tǒng)模擬人的智能活動(dòng)。此外國(guó)內(nèi)外還有許多對(duì)人工智能不一樣的解釋。盡管角度方式各異，說法不盡相同，但通過這些定義，可簡(jiǎn)單提煉出人工智能的關(guān)鍵特征：（1）人工智能以機(jī)器為載體；（2）通過學(xué)習(xí)使得機(jī)器具有人類智能系統(tǒng)，具有人類的認(rèn)知、思考與表達(dá)能力；（3）應(yīng)用人工智能的目的是獲取并更廣泛的使用知識(shí)。

二、壽險(xiǎn)核保概述

（一）壽險(xiǎn)核保的概念

在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司必須對(duì)投保的保險(xiǎn)標(biāo)的（即人的生命或身體）的風(fēng)險(xiǎn)加以審核、評(píng)估、篩選和分類，以確定是否接受投保、承保的條件如何或采用何種費(fèi)率，以使不同風(fēng)險(xiǎn)類別的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到一致（同質(zhì)化），從而維護(hù)保費(fèi)的公平合理性，這一風(fēng)險(xiǎn)選擇的過程叫核保。

（二）壽險(xiǎn)核保的意義

壽險(xiǎn)核保是壽險(xiǎn)公司長(zhǎng)遠(yuǎn)穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的基礎(chǔ)，它的意義主要體現(xiàn)在公平性、安全性、預(yù)防性及可銷售性，維持差別費(fèi)率的公平合理，體現(xiàn)不同風(fēng)險(xiǎn)不同費(fèi)率的原則，以防范道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇。

（三）壽險(xiǎn)核保的流程

壽險(xiǎn)公司的核保流程實(shí)際是“風(fēng)險(xiǎn)選擇”的過程?？蛻敉侗Ｐ杞?jīng)業(yè)務(wù)人員簡(jiǎn)單核保、體檢、契約調(diào)查、專業(yè)核保人員核保等環(huán)節(jié)，一般通過面見、詢問、報(bào)告形式開展。在專業(yè)核保環(huán)節(jié)，設(shè)定自動(dòng)核保和人工核保。人工核保僅處理沒有通過系統(tǒng)自動(dòng)核保規(guī)則的保單，根據(jù)人工核保，保險(xiǎn)公司將被保險(xiǎn)人劃分為標(biāo)準(zhǔn)體、次標(biāo)準(zhǔn)體、延期或拒保等情況。另外，在保全、續(xù)期、理賠等多個(gè)環(huán)節(jié)也設(shè)置了核保風(fēng)險(xiǎn)的校驗(yàn)規(guī)則。

三、人工智能在壽險(xiǎn)核保中的應(yīng)用探索

2017年4月，太平人壽智能核保系統(tǒng)問世，揭開了國(guó)內(nèi)壽險(xiǎn)核保的新篇章。2017年12月，平安人壽智能核保系統(tǒng)正式上線，該系統(tǒng)打破傳統(tǒng)模式，被嵌入營(yíng)銷員展業(yè)平臺(tái)，運(yùn)用人工智能技術(shù)與客戶實(shí)時(shí)互動(dòng)，在線核實(shí)客戶情況。2018年，泰康保險(xiǎn)首次在微醫(yī)保上線了智能核保功能，推動(dòng)定制個(gè)性化承保方案，2019年初正式上線首個(gè)健康險(xiǎn)智能核保系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了全流程AI認(rèn)知。

2020年3月27日，中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)通報(bào)2019年保險(xiǎn)消費(fèi)投訴情況，顯示了保險(xiǎn)公司投訴高增長(zhǎng)現(xiàn)象，其中包括智能核保產(chǎn)生理賠糾紛情況。目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上的智能核保猶如一張調(diào)查問卷，健康告知被分層細(xì)化，后臺(tái)系統(tǒng)根據(jù)預(yù)先設(shè)置好的核保業(yè)務(wù)規(guī)則，作出相應(yīng)的承保結(jié)論。

在此背景下，同方全球人壽以科技創(chuàng)新為引擎，尋找智能核保新的突破點(diǎn)，在2020年啟動(dòng)了“智能核保引擎”項(xiàng)目，通過對(duì)既往海量醫(yī)務(wù)核保件的數(shù)據(jù)分析，讓人工智能分析、模仿、學(xué)習(xí)核保員的分析判斷，以期實(shí)現(xiàn)真正的自主深度學(xué)習(xí)和自我成長(zhǎng)，形成“智能”的核保系統(tǒng)，而不是過度依賴核保業(yè)務(wù)規(guī)則。

（一）文本交互，智能識(shí)別

同方全球智能核保引擎，獨(dú)創(chuàng)性地引入表格重建技術(shù)，支持各類格式的體檢報(bào)告識(shí)別與關(guān)鍵信息提取，其中OCR識(shí)別準(zhǔn)確率可達(dá)98%以上，NLP對(duì)于體檢報(bào)告檢驗(yàn)檢查項(xiàng)的鍵值抽取與文本結(jié)構(gòu)化準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。自然語(yǔ)言處理采用行業(yè)先進(jìn)的BERT預(yù)模型來實(shí)現(xiàn)語(yǔ)義要素的識(shí)別。AI醫(yī)療核保采用XGBoost模型快速反饋可解釋性結(jié)論。

基于以上特色技術(shù)，聚焦醫(yī)學(xué)知識(shí)圖譜和大數(shù)據(jù)分析，支持從與保單關(guān)聯(lián)的體檢報(bào)告輸入到健康預(yù)測(cè)與核保結(jié)論輸出的全流程，支持保單內(nèi)包含體檢報(bào)告、健康告知書等多類型圖像信息，不斷豐富一個(gè)個(gè)核保場(chǎng)景，對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)性高的影像檢查（B超、放射線、心電圖等）自動(dòng)分析解讀，對(duì)結(jié)構(gòu)化后的文本進(jìn)行分析，依托AI自主深度學(xué)習(xí)模型和規(guī)則引擎，將傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的單點(diǎn)評(píng)估問題拓展為多維立體的綜合評(píng)估問題。同時(shí)，基于大量真實(shí)世界的病歷，可以進(jìn)一步分析多個(gè)因素如何影響不同疾病的發(fā)病率，并把這些數(shù)據(jù)融合進(jìn)核保預(yù)測(cè)模型中，不斷修正核保結(jié)論，訓(xùn)練核保準(zhǔn)確率。

（二）人機(jī)耦合，智能核保

同方全球智能核保引擎可自動(dòng)解析投保材料，支持全國(guó)36000+醫(yī)療機(jī)構(gòu)各類版式體檢報(bào)告影像的全量自動(dòng)結(jié)構(gòu)化，體檢報(bào)告檢查項(xiàng)達(dá)700余種，幾乎覆蓋市面上的常規(guī)檢查項(xiàng)目，精準(zhǔn)識(shí)病，自動(dòng)識(shí)別疾病風(fēng)險(xiǎn)，不用花大量人力，耗費(fèi)大量時(shí)間去分析體檢數(shù)值。同時(shí)，通過核保員的事后反饋，可以幫助系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正識(shí)別和判斷中的少量難點(diǎn)問題，不斷優(yōu)化提升智能核保引擎的準(zhǔn)確率，幫助開發(fā)不斷完善系統(tǒng)。目前對(duì)于常見的上百種疾病，智能核保結(jié)論準(zhǔn)確率已可達(dá)90%以上，并可通過不斷的迭代更新實(shí)現(xiàn)對(duì)更多病種核保結(jié)論的精準(zhǔn)輸出。在這個(gè)過程中，通過人機(jī)協(xié)同合作，實(shí)現(xiàn)了分工協(xié)作，可以讓核保員從大量簡(jiǎn)單重復(fù)的工作中釋放出來，更多聚焦在疑難復(fù)雜的工作環(huán)節(jié)上，從而有效地提升核保效率，降低運(yùn)營(yíng)成本，統(tǒng)一核保結(jié)論，讓壽險(xiǎn)核保風(fēng)控得以健康循環(huán)。

（三）語(yǔ)音交互，咨詢推薦

人工智能還可應(yīng)用于預(yù)核保咨詢，學(xué)習(xí)核保問卷進(jìn)行友好智能的用戶交互。另外，通過數(shù)據(jù)及客戶特征分析，完整記錄客戶健康狀況，描繪客戶健康畫像，針對(duì)個(gè)性化需求定制專屬壽險(xiǎn)產(chǎn)品，支持多險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，以滿足各類客戶個(gè)性化需求，實(shí)現(xiàn)壽險(xiǎn)核保超前服務(wù)與行銷支持方案，助力業(yè)務(wù)發(fā)展，定向、精準(zhǔn)的投放給客戶，實(shí)現(xiàn)最佳客戶體驗(yàn)。

（四）增值健康管理服務(wù)

同方全球智能核保引擎預(yù)植3000+疾病知識(shí)庫(kù)，利用AI技術(shù)進(jìn)行全方位解析，為客戶建立唯一健康檔案。健康檔案不僅可用于指導(dǎo)客戶購(gòu)買其他險(xiǎn)種，還可以進(jìn)行人物、家族關(guān)聯(lián)，為客戶提供健康管理服務(wù)。

四、結(jié)語(yǔ)

目前人工智能技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，面對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)核保場(chǎng)景新一輪的挑戰(zhàn)，業(yè)務(wù)擴(kuò)展要求核保流程的自動(dòng)化程度更高，客戶對(duì)于核保的時(shí)效要求更快，壽險(xiǎn)核保應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，砥礪前行，積極擁抱變革。

作者單位：同方全球人壽保險(xiǎn)有限公司

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原文刊于《江蘇保險(xiǎn)》2021年第1期