眾惠相互保險(xiǎn)創(chuàng)新打造共建共享模式，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

5月27日，由成都高新區(qū)管委會(huì)、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院主辦的“區(qū)域兒科醫(yī)聯(lián)體—華西婦兒聯(lián)盟”階段性成果總結(jié)暨清華大學(xué)評(píng)估課題發(fā)布會(huì)在成都舉行。會(huì)上，“區(qū)域兒科醫(yī)聯(lián)體——華西婦兒聯(lián)盟”階段性成果逐一展示，并由清華大學(xué)深圳國際研究生院醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任、清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院楊燕綏教授團(tuán)隊(duì)發(fā)布《華西婦兒聯(lián)盟家庭醫(yī)生互助計(jì)劃運(yùn)行績(jī)效評(píng)估報(bào)告》，進(jìn)一步推動(dòng)以眾惠財(cái)產(chǎn)相互保險(xiǎn)社（簡(jiǎn)稱“眾惠相互”）為代表的普惠公益保險(xiǎn)，服務(wù)醫(yī)療保障制度深化改革，服務(wù)基層醫(yī)改，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。

醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。習(xí)近平總書記深刻指出“我們建立全民醫(yī)保制度的根本目的，就是要解除全體人民的疾病醫(yī)療后顧之憂?！?020年2月，黨中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，對(duì)新時(shí)代醫(yī)療保障制度進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)，要求加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。意見中提出“積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局”。

自2018年9月以來，在黨中央“健康中國”戰(zhàn)略指引下，成都高新區(qū)管委會(huì)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)保引領(lǐng)作用，創(chuàng)新社會(huì)治理機(jī)制，聯(lián)合四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“華西二院”），精心打造區(qū)域兒科醫(yī)聯(lián)體——華西婦兒聯(lián)盟，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭醫(yī)生賦能，有效增加了優(yōu)質(zhì)兒科資源供給，在破解兒科看病難、看病貴、看病不放心取得了積極進(jìn)展，探索出深化醫(yī)保制度改革、服務(wù)基層醫(yī)改的新路徑。華西婦兒聯(lián)盟在傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體基礎(chǔ)上，創(chuàng)新引入普惠組織——眾惠相互，用相互制健康保險(xiǎn)產(chǎn)品將三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、兒科家庭醫(yī)生和患兒、家庭有機(jī)聯(lián)系在一起，打通了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部籌資、支付、激勵(lì)、保障等環(huán)節(jié)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、方便、經(jīng)濟(jì)的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共建共治共享，為兒童健康提供全周期管理和風(fēng)險(xiǎn)保障，有效緩解了政府衛(wèi)生投入負(fù)擔(dān)重、三甲醫(yī)院就醫(yī)難、基層兒科不放心、兒童健康管理缺抓手等問題，獲得了國家和省醫(yī)保、衛(wèi)健等主管部門的高度評(píng)價(jià)和社會(huì)各方廣泛認(rèn)可。

截至2020年底，基層總診療6.08萬次，按路徑上轉(zhuǎn)722人次，轉(zhuǎn)診率僅1.19%，基層復(fù)診率78.32%，次均費(fèi)用僅77.23元，2020年與2018年相比，基層機(jī)構(gòu)總門診量上升了39.45%。在計(jì)劃覆蓋區(qū)域中，基層兒科看診人次同比增長(zhǎng)79.8%，次均看診費(fèi)用同比下降24.20%，分級(jí)診療效果十分明顯。歷時(shí)兩年探索，華西婦兒聯(lián)盟致力于打破不同地區(qū)之間、不同等級(jí)兒科醫(yī)院科室之間的協(xié)作壁壘，有效推動(dòng)兒科診療力量協(xié)調(diào)發(fā)展，促進(jìn)了全省兒科醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升。華西婦兒聯(lián)盟具有“就醫(yī)有序化、診療標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量均一化、籌資多元化”四大亮點(diǎn)，在未來將引入全生命周期健康管理和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以結(jié)果為導(dǎo)向控費(fèi)，建立兒童慢性病管理模式，真正把兒童的管理做到常見病的預(yù)防和預(yù)警。

活動(dòng)期間，楊燕綏教授發(fā)布專項(xiàng)課題報(bào)告，以眾惠相互為參保兒童量身定制的專屬非營利性產(chǎn)品——“華西婦兒聯(lián)盟家庭醫(yī)生互助計(jì)劃”為研究樣本，總結(jié)該項(xiàng)目融合商業(yè)健康保險(xiǎn)模式創(chuàng)新、醫(yī)療聯(lián)合體社會(huì)治理機(jī)制，促進(jìn)兒科社區(qū)醫(yī)療發(fā)展和分級(jí)診療制度建設(shè)方面的創(chuàng)新價(jià)值，探討相互保險(xiǎn)作為國家社保體系有益補(bǔ)充，在“三醫(yī)改革”和國家醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮的積極作用。楊燕綏教授評(píng)價(jià)：“醫(yī)聯(lián)體模式看似在任何地區(qū)均可以復(fù)制、可以推廣。但華西婦兒聯(lián)盟取得成功的必要條件是，互助保險(xiǎn)基金的中介作用和社會(huì)治理機(jī)制。”在該項(xiàng)目中，眾惠相互在醫(yī)聯(lián)體中有效發(fā)揮了“金融功能”，為可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)提供籌資保障和控費(fèi)支持：一是建立相互發(fā)展基金。一次性收取保費(fèi)，不再向任何單位和個(gè)人收取手續(xù)費(fèi)及傭金，嚴(yán)格控制經(jīng)營成本，將資源最大限度用于參保受益人（孩子）的風(fēng)險(xiǎn)保障和健康管理服務(wù)；二是建立控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。與加入會(huì)員簽署公約，明確各方責(zé)權(quán)利，約定基金盈余用于提升改善醫(yī)院服務(wù)條件、開展培訓(xùn)或獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)護(hù)，有效推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理接診、優(yōu)化診療路徑和控制承辦；三是改變商業(yè)健康保險(xiǎn)事后買單的支付方式，打通籌資、支付、激勵(lì)環(huán)節(jié)，推動(dòng)產(chǎn)品形態(tài)、各方分配機(jī)制、患者風(fēng)險(xiǎn)兜底、機(jī)構(gòu)籌資造血、醫(yī)生績(jī)效激勵(lì)等各相關(guān)環(huán)節(jié)，形成全鏈條管理閉環(huán)，為基礎(chǔ)醫(yī)療賦能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)供給與需求的有機(jī)統(tǒng)一，有效改善了社區(qū)兒童健康狀況，做好兒童健康“守門人”。

國家醫(yī)療保障研究院智慧醫(yī)保研究室負(fù)責(zé)人張立強(qiáng)會(huì)上表示：“該項(xiàng)目以患者為中心、價(jià)值為導(dǎo)向、支付為杠桿，整合優(yōu)質(zhì)資源、創(chuàng)新合作機(jī)制，最重要的創(chuàng)新點(diǎn)以及最大的亮點(diǎn)和特色是，引入介于基本醫(yī)保與傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)之間具有普惠屬性的眾惠相互保險(xiǎn)，作為醫(yī)保補(bǔ)充型互助保險(xiǎn)，發(fā)揮了相互保險(xiǎn)的的潤滑劑、耦合劑作用。華西婦兒聯(lián)盟針對(duì)具有同質(zhì)特征與需求的少年兒童群體，設(shè)計(jì)開發(fā)了‘適銷對(duì)路’相互保險(xiǎn)計(jì)劃，打通了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部籌資、支付、激勵(lì)環(huán)節(jié)，推動(dòng)聯(lián)盟運(yùn)作方式、各方分配機(jī)制、患者風(fēng)險(xiǎn)兜底、機(jī)構(gòu)籌資造血、醫(yī)生績(jī)效激勵(lì)等各環(huán)節(jié)最終落到實(shí)處，形成全鏈條管理閉環(huán)，有效推進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)了兒科優(yōu)質(zhì)資源均質(zhì)化、可及性和便利性，對(duì)解決‘兒科就診難、兒科看病貴’，真正將分級(jí)診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作做實(shí)做細(xì)，形成了‘政府有為、市場(chǎng)有效、社會(huì)有序’的良好生態(tài)，實(shí)現(xiàn)多方共贏。

該項(xiàng)目創(chuàng)造性的將相互保險(xiǎn)產(chǎn)品與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合，是發(fā)揮金融橋梁作用、落實(shí)服務(wù)社會(huì)的有效形式，為保險(xiǎn)業(yè)參與社會(huì)治理、服務(wù)民生保障探索了一條新路，值得全面總結(jié)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)。

楊燕綏教授建議，在醫(yī)療和健康管理領(lǐng)域大力推行微利型相互保險(xiǎn)計(jì)劃，國家衛(wèi)健委、醫(yī)保局、銀保監(jiān)會(huì)等出臺(tái)相關(guān)政策支持相互保險(xiǎn)深度參與醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建，鼓勵(lì)其探索具有健康管理、信息披露、利益共享特征的保險(xiǎn)產(chǎn)品，加快相關(guān)保險(xiǎn)立法進(jìn)程，完善相互保險(xiǎn)組織治理結(jié)構(gòu)，明確相互保險(xiǎn)的設(shè)立方式和償付風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制，讓其監(jiān)管有法可依。

會(huì)上，眾惠相互正式發(fā)布國內(nèi)首款兒童哮喘單病種專屬保險(xiǎn)保障產(chǎn)品——華西婦兒聯(lián)盟哮喘兒童“健康之路”計(jì)劃，不僅為哮喘患兒打造哮喘住院醫(yī)療保險(xiǎn)金、哮喘藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金等普惠保障，還提供配套的健康檔案建檔、醫(yī)院隨訪記錄、華西二院轉(zhuǎn)診服務(wù)、用藥提醒等一系列的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，積極響應(yīng)健康中國戰(zhàn)略，進(jìn)一步做好兒童健康防護(hù)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治的創(chuàng)新性延展。眾惠相互董事長(zhǎng)李靜介紹道：在總結(jié)華西婦兒聯(lián)盟實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，持續(xù)圍繞“一老一小、慢病特病”等特定群體，從群眾需求為出發(fā)點(diǎn)，以政策為導(dǎo)向，通過同質(zhì)化的健康管理、治療，形成多層次分級(jí)診療體系，打造預(yù)防、治療、保障三位一體的獨(dú)特運(yùn)營機(jī)制，以相互制保險(xiǎn)特有的模式既搭建了三甲醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、兒科家庭醫(yī)生與患兒家庭的有效通路，同時(shí)依托同質(zhì)化多層次分級(jí)診療體系為哮喘兒童建立了一條通往健康的大路。

據(jù)了解，近年來眾惠相互在“健康中國”國家戰(zhàn)略背景下，積極服務(wù)新時(shí)代三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，聚焦特定領(lǐng)域、特定人群的特定保障需求，著力發(fā)展獨(dú)具特色的互助型健康險(xiǎn)，持續(xù)推出了多款針對(duì)“中低收入、高風(fēng)險(xiǎn)、弱勢(shì)群體”的普惠型保險(xiǎn)服務(wù)，深受市場(chǎng)好評(píng)。