由“滬惠?！?個(gè)月賠付1.28億想到的——關(guān)于“惠民?！蔽宕箨P(guān)鍵問題的思考

作者簡介：嚴(yán)霄，現(xiàn)任渤海人壽保險(xiǎn)股份有限公司養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經(jīng)理，長期從事政府醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)工作，理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長以多維視角洞察基本醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)。

中秋節(jié)放假前一天，“滬惠保”公布了生效兩個(gè)以來的理賠數(shù)據(jù)，截至9月17日17時(shí)，滬惠保兩個(gè)多月以來累計(jì)賠付保險(xiǎn)金額1.28億元，累計(jì)受理理賠服務(wù)共25400人次，平均理賠時(shí)效為2.48天。而在此前公布的首月理賠數(shù)據(jù)中，從7月1日生效至7月29日，總受理件數(shù)為3995件，累計(jì)賠付金額為2111萬元。兩個(gè)數(shù)據(jù)對(duì)比，僅在生效前兩個(gè)月，賠付金額月增幅就高達(dá)506%，受理理賠服務(wù)量也暴增5倍以上。一時(shí)間，保險(xiǎn)圈兒炸了鍋，照這么賠下去，“滬惠保”還能撐多久？

回想就在前幾個(gè)月，“滬惠?！痹邳h的生日之際完美收官，總參保人數(shù)超739萬人，占整個(gè)上海市參保人口的1/3，總保費(fèi)超過8.5億元，創(chuàng)下“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”首年投保人數(shù)、參保率、保費(fèi)規(guī)模多個(gè)行業(yè)之最。“滬惠?！毕破鸬男乱惠啛岢币沧屨麄€(gè)行業(yè)為之雀躍，“政府主導(dǎo)”或“強(qiáng)背書”以及“共保體”成為了2021年惠民保的新標(biāo)簽。而僅僅2個(gè)月之后，8.5億的總盤子就支出了1.28億，時(shí)點(diǎn)賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將達(dá)到90%以上。但是，“滬惠保”在剩下的10個(gè)月保障期內(nèi)，賠付率會(huì)不上升嗎？或者呈現(xiàn)前高后底的情況嗎？顯然，這不符合通常商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠的規(guī)律，以典型團(tuán)體保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而惠民保的保障對(duì)象更是重大疾病的患者，且以老年人為主，一旦開始理賠，會(huì)根據(jù)治療進(jìn)程持續(xù)申請(qǐng)的，因此，保險(xiǎn)圈內(nèi)人士有這樣的擔(dān)心不無道理。

而與此同時(shí)，縱觀各地正在運(yùn)行中的惠民保，在賠付情況上可謂冰火兩重天，一邊是去年開展的許多惠民保產(chǎn)品，價(jià)格便宜至49元、59元，賠付率卻異乎尋常的低，甚至有些保險(xiǎn)公司自信地出來說，“只要形態(tài)不動(dòng)，這個(gè)價(jià)格還能維持三年不調(diào)價(jià)”，可保持這樣的低賠付水平，惠民屬性又何在呢？而另一邊則是有些地區(qū)已經(jīng)賠穿，例如東南沿海省份的某城市在2020年上線的惠民保，承保機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)正面臨KPI考核之痛，對(duì)外則面臨下一年是調(diào)費(fèi)還是退出的選擇難題。

惠民保在火爆的這兩年里，兩種截然不同的預(yù)期不絕于耳：一種是認(rèn)為“惠民保將成為基本醫(yī)保之上的一種制度安排，發(fā)揮商保第二支付方的作用”；另一種則認(rèn)為“惠民保只是曇花一現(xiàn)、熱鬧一陣，賠穿是遲早的事兒”。而對(duì)于身處其中的各類角色來說，政府、保險(xiǎn)公司、TPA、上游醫(yī)藥企業(yè)、下游服務(wù)供應(yīng)商、銷售機(jī)構(gòu)等，沒有誰會(huì)希望上來就把這件事兒做死，大家的理想都很豐滿，而現(xiàn)實(shí)卻很骨感。筆者試圖站在醫(yī)保和商保兩個(gè)視角下，以“滬惠?！钡睦碣r數(shù)據(jù)為切入點(diǎn)，立足全球視野，指出惠民保這項(xiàng)新生事物面臨的問題和挑戰(zhàn)，建設(shè)性地提出長期可持續(xù)發(fā)展的必要措施。

第一個(gè)問題：“惠民保”誕生的意義是什么？

“惠民保”，在近兩年爆發(fā)式的增長有其深刻的內(nèi)在邏輯。廣義上看，“惠民?！钡目焖倥d起與民眾健康保障意識(shí)加強(qiáng)、政府職能轉(zhuǎn)換、國家基本醫(yī)保改革、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步以及保險(xiǎn)行業(yè)自身求變有關(guān)；狹義上看，基本醫(yī)保待遇清單統(tǒng)一化、國家藥品目錄談判、國家藥品集中帶量采購、醫(yī)保支付方式改革是催生“惠民?！边@一保障模式的直接因素，加上在個(gè)別跨界新業(yè)態(tài)（如思派健康）的牽引下，瞬間點(diǎn)爆了市場(chǎng)熱度，成為了國內(nèi)第一個(gè)真正意義上鏈接醫(yī)療服務(wù)供方、上游要素市場(chǎng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，是商保支付方力量形成的開端。從這個(gè)意義上來說，“惠民保”是應(yīng)運(yùn)而生、順勢(shì)而來，在整個(gè)醫(yī)療保障體系中承載著重要使命。

第二個(gè)問題：“惠民?！钡淖饔煤投ㄎ皇鞘裁?？

事實(shí)上，從2015年深圳重疾補(bǔ)充險(xiǎn)上市伊始，“惠民保”在“基因”上就像是注定了只能解決基本醫(yī)保之上重特大疾病的二次報(bào)銷問題，隨著“惠民保”如星火燎原之勢(shì)在各城市的落地，更強(qiáng)化了市場(chǎng)對(duì)“惠民保”的這一功能定位。這意味著“普惠”普的是為數(shù)眾多的普通投保人，惠的是少數(shù)患重特大疾病并花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用的被保險(xiǎn)人。按照國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)非強(qiáng)制的特點(diǎn)，在死亡螺旋規(guī)律的作用下，只定位于解決少數(shù)高額醫(yī)療費(fèi)用的險(xiǎn)種勢(shì)必難以長久發(fā)展。而放眼全球，無論是美國以商業(yè)健康險(xiǎn)為主體的市場(chǎng)模式，還是德國以法定醫(yī)保為主的保障體系，在類似商業(yè)保險(xiǎn)提供的普惠保障層方面，都是指向基本保障之上覆蓋普通群體的品質(zhì)醫(yī)療，如美國的MA計(jì)劃（Medicare Advantage Plan,直譯：醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃），一方面，讓醫(yī)保用戶能以較低的價(jià)格獲取保障的升級(jí)；另一方面，通過與醫(yī)生集團(tuán)及上游藥械企業(yè)的價(jià)格談判，獲得更低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。又如，德國的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，約26%的人在參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，又投保了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以便享受更多的醫(yī)保待遇項(xiàng)目。由此，只有讓更多人享受到機(jī)會(huì)平等的“惠”，才能形成整個(gè)社會(huì)長期參與的“普”，這也契合了全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)共同富裕的發(fā)展理念。因此，“惠民保”的功能定位有兩點(diǎn)：一是基本醫(yī)保之上更高的保障水平和更好的藥品治療項(xiàng)目，它可以是多種計(jì)劃、多種維度、多種組合的構(gòu)成；二是讓全體成員享受平等的醫(yī)療保障待遇，而非差別化的待遇。結(jié)合目前國內(nèi)公立醫(yī)療體制現(xiàn)狀以及患者最迫切需要覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，“惠民?！币宰≡河?jì)劃為核心的產(chǎn)品形態(tài)是現(xiàn)階段的必然選擇，但“惠民?！辈粦?yīng)止步于此，而應(yīng)朝著更廣更深的領(lǐng)域發(fā)展，如普通門診、慢性病保障、預(yù)防性保障、牙科保障、護(hù)理康復(fù)、處方藥福利計(jì)劃等等。

第三個(gè)問題：“惠民保”產(chǎn)品的形態(tài)應(yīng)該是怎樣的？

基于以上兩個(gè)功能定位，“惠民?！钡漠a(chǎn)品的合理形態(tài)應(yīng)該把握三點(diǎn)：一是醫(yī)保之上更高的保障水平和更好的藥品治療項(xiàng)目；二是保障計(jì)劃下不區(qū)分帶病體和健康體的差別待遇；三是制定醫(yī)保外藥品、診療項(xiàng)目及耗材等不同分類下的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。目前各地“惠民?！碑a(chǎn)品在保障責(zé)任上覆蓋住院、門診特病、特藥這三部分，其中少數(shù)地方不覆蓋門診特病、特藥。在住院和門特責(zé)任上，2020年落地的惠民保大多數(shù)只覆蓋醫(yī)保內(nèi)自付部分，2021年落地的城市基本都覆蓋了醫(yī)保外自費(fèi)責(zé)任。作為“更高的保障水平和更好的藥品治療項(xiàng)目”，將醫(yī)保外自費(fèi)部分納入惠民保的責(zé)任中來是必要的，但怎么納入?yún)s是個(gè)很關(guān)鍵的問題。基本醫(yī)保制度自1998年建立之初，就明確了“要確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)”（國發(fā)〔1998〕44 號(hào))，包括“三條線”、“三個(gè)目錄”、“一套支付方式”等關(guān)鍵政策，這是在調(diào)研大量國際經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上形成的符合當(dāng)時(shí)國情和醫(yī)保制度的基本框架，也是基本醫(yī)保穩(wěn)定運(yùn)行至今的基礎(chǔ)。而對(duì)比來看，我們的商業(yè)健康險(xiǎn)從一開始就沒有這樣的“先見之明”，盡管在整個(gè)醫(yī)療保障體系中充當(dāng)“補(bǔ)充保障”的作用，但過大過泛的保障范圍讓商業(yè)健康險(xiǎn)從一開始就無所適從，造成了多年來商業(yè)健康險(xiǎn)風(fēng)控?zé)o法管、產(chǎn)品賣不動(dòng)的死循環(huán)。“惠民?！眮砹艘彩侨绱耍虾！皽荼！痹诋a(chǎn)品形態(tài)上的住院責(zé)任僅覆蓋自費(fèi)部分2萬免賠額之上的醫(yī)療費(fèi)用，兩個(gè)月賠付就吃掉了總盤子的15%。為什么會(huì)這樣？其實(shí)這就是因?yàn)獒t(yī)保外自費(fèi)部分毫無范圍限制，如醫(yī)保三個(gè)目錄中，藥品目錄總量2800種，而自費(fèi)藥品總量多達(dá)19萬種，其中大量的新藥、昂貴藥都在自費(fèi)藥品之列，診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄中，有多達(dá)數(shù)萬種項(xiàng)目限定了醫(yī)保支付上限，上限以上就是自費(fèi)的范圍了?！皽荼！痹谧再M(fèi)的汪洋大海里“赤身肉搏”，結(jié)果必然是“遍體鱗傷”，不僅如此，隨著“滬惠?！钡挠绊懥Σ粩鄶U(kuò)大，將顯著改變醫(yī)生手里的那只筆和患者的就醫(yī)行為，可以想象的場(chǎng)景是，越來越多的患者會(huì)更愿意選擇自費(fèi)藥或診療項(xiàng)目，越來越多的醫(yī)生也樂于開具自費(fèi)處方，且不被各種醫(yī)保條條框框限制。筆者預(yù)測(cè)，“滬惠?！苯酉聛淼睦碣r量會(huì)持續(xù)激增，首個(gè)承保年度或?qū)?yán)重虧損。所以，行業(yè)和承保機(jī)構(gòu)要高度重視這一問題，充分研究醫(yī)保外責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)特征，盡快建立自費(fèi)項(xiàng)目的正面清單和調(diào)整機(jī)制，只有這樣，才能讓“惠民?！遍L久發(fā)展。（有關(guān)如何建立正面清單，后續(xù)將撰文專題討論。）

第四個(gè)問題：“惠民?！碑a(chǎn)品應(yīng)該如何定價(jià)？

“惠民?！睂儆诮】惦U(xiǎn)范疇，是不同于壽險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的專業(yè)領(lǐng)域，前者是Healthcare，后者是Insurance，兩者在風(fēng)險(xiǎn)特征和定價(jià)上都有顯著差異，因此，發(fā)達(dá)國家健康險(xiǎn)大多采用專營模式，如德國《保險(xiǎn)監(jiān)督法》規(guī)定，人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)必須分業(yè)經(jīng)營，美國亦是如此。相比壽險(xiǎn)，健康險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)更為復(fù)雜，道德風(fēng)險(xiǎn)更為突出，風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算難度很高，但這是國外的情況，和當(dāng)?shù)氐谋Ｕ现贫润w系和醫(yī)療體系有關(guān)，例如，美國MA計(jì)劃的定價(jià)是CMS（美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）在每個(gè)區(qū)域基礎(chǔ)定價(jià)的基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)人的人口屬性、既往病史、醫(yī)療成本等因素，其中既往病史依據(jù)DRGs的成本及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)系數(shù)，最終計(jì)算出每個(gè)人的保費(fèi)定價(jià)。這種精準(zhǔn)定價(jià)，消除的是不透明和客戶“逆選擇”的風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了保障計(jì)劃池子的公平性。不僅如此，美國健康險(xiǎn)參與整個(gè)要素市場(chǎng)價(jià)格的博弈，這里面的每一個(gè)藥品或醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化都會(huì)成為影響定價(jià)的因素。國內(nèi)健康險(xiǎn)領(lǐng)域缺少以上精準(zhǔn)定價(jià)的基礎(chǔ)，主要依據(jù)樣本或總體過往風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（或賠付率）和醫(yī)療費(fèi)用成本定價(jià)?；诖耍盎菝癖！钡亩▋r(jià)方法并不復(fù)雜，無外乎依據(jù)前三年所有住院參保者的自付、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，然后篩選出其中超過2萬元的部分，簡單加總平均就可以得出靜態(tài)的凈費(fèi)，再加上給出設(shè)定的運(yùn)營成本，就可以得出一個(gè)均一費(fèi)率。此前有些地方甚至更為粗放，設(shè)定一個(gè)預(yù)期賠付率，加上運(yùn)營成本率，估計(jì)一個(gè)市場(chǎng)接受的價(jià)格區(qū)間，倒推出產(chǎn)品定價(jià)。醫(yī)療保險(xiǎn)是極為專業(yè)的領(lǐng)域，多年來商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)因?yàn)橛|碰不到醫(yī)療的核心資源，即使擁有最頂尖的精算人才，也沒能發(fā)揮出這個(gè)優(yōu)勢(shì)，這不簡簡單單是缺少醫(yī)保數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)孤島的問題，而是整個(gè)行業(yè)在醫(yī)療險(xiǎn)的定價(jià)理念上都相當(dāng)落后，迫切需要監(jiān)管和行業(yè)重視起來，從頂層設(shè)計(jì)上推進(jìn)產(chǎn)品形態(tài)范圍、醫(yī)療數(shù)據(jù)庫建設(shè)、醫(yī)療信息化建設(shè)等等。在醫(yī)療信息化方面，基本醫(yī)保已經(jīng)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但是否會(huì)開放給商保所用還是個(gè)未知數(shù)。即便打通醫(yī)保數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)還必須建立一整套醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力，這其中，產(chǎn)品精準(zhǔn)定價(jià)能力是關(guān)鍵，是保險(xiǎn)公司的核心價(jià)值，也是“惠民?！睌[脫“死亡螺旋”的必由之路。

第五個(gè)問題：“惠民保”如何體現(xiàn)支付方的作用？

“惠民保”引發(fā)多個(gè)行業(yè)的關(guān)注，正是大家對(duì)它寄予了繼醫(yī)保之后第二個(gè)“支付方”的厚望。事實(shí)上，“惠民保”并不是來自保險(xiǎn)公司的創(chuàng)新，而是與醫(yī)藥生態(tài)有關(guān)的科技公司的發(fā)明。所以，這兩年惠民保迅速推廣的過程中，離不開思派健康、鎂信健康、圓心惠保等TPA科技公司的身影，它們?cè)谄渲谐洚?dāng)了特藥責(zé)任設(shè)計(jì)、特藥審核直付以及所謂的“風(fēng)險(xiǎn)兜底”角色，并自定義為中國的PBM（Pharmacy Benefit Manager ）。從“惠民?！钡那捌诎l(fā)展來看，應(yīng)該肯定這些TPA科技公司在模式創(chuàng)新中所起的作用，一方面，它們以收取費(fèi)用或其它變相的方式和醫(yī)藥企業(yè)開展價(jià)格談判，另一方面，以價(jià)格成本優(yōu)勢(shì)或“風(fēng)險(xiǎn)兜底”為名充當(dāng)特藥定價(jià)方的角色，客觀上推動(dòng)了“惠民?！敝Ц斗搅α康男纬?。但是，站在長期理性發(fā)展的角度，TPA科技公司目前所扮演的角色值得討論。保險(xiǎn)作為經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特許領(lǐng)域，需要經(jīng)營主體在凈資本約束下和行業(yè)監(jiān)管范圍內(nèi)開展業(yè)務(wù)，而TPA科技公司一無風(fēng)險(xiǎn)承受能力，二無團(tuán)購或集采的客戶基礎(chǔ)，因此對(duì)風(fēng)險(xiǎn)并沒有定價(jià)權(quán)，更談不上責(zé)任“兜底”。事實(shí)上，PBM這種業(yè)態(tài)來源于美國，在誕生之初也是作為獨(dú)立的第三方單獨(dú)運(yùn)營的，參與制定保險(xiǎn)公司承保的藥物清單，負(fù)責(zé)與零售藥店協(xié)商價(jià)格折扣，以幫助保險(xiǎn)公司獲得更低的處方藥價(jià)格，并提供處方審核及郵寄服務(wù)，這中間，同樣存在拿上游藥企回扣或費(fèi)用，再部分返利保險(xiǎn)公司的合規(guī)問題，中間其實(shí)是個(gè)“黑箱子”?，F(xiàn)如今美國幾大PBM巨頭基本走向了與保險(xiǎn)公司的融合或并購之路，如UnitedHealth Group旗下的OptumRx，Cigna收購了全美最大PBM 公司Express Scripts，這樣使PBM與保險(xiǎn)公司形成利益共同體，實(shí)現(xiàn)與制藥企業(yè)價(jià)格談判的合法化和透明化。國際經(jīng)驗(yàn)表面，要發(fā)揮支付方的作用必須具備兩個(gè)博弈方：一方是擁有足夠大的參保人群和保費(fèi)規(guī)模的保險(xiǎn)方；另一方是具備足夠多醫(yī)藥服務(wù)提供載體的供給方。兩方需要有一個(gè)強(qiáng)大的利益團(tuán)體代表來進(jìn)行談判，才能發(fā)揮價(jià)格決定機(jī)制。回到中國“惠民?！?，從一些城市看，具備了保險(xiǎn)方規(guī)模的條件（如“滬惠?！?36萬參保人），但博弈代表并未產(chǎn)生。筆者認(rèn)為，在區(qū)域市場(chǎng)上，作為風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)方和擁有定價(jià)權(quán)的共保體應(yīng)該行使談判的職責(zé)，先從市場(chǎng)化程度較高的院外藥品開始，再逐步延伸 到大型檢查治療項(xiàng)目，如質(zhì)子重離子、Car-T細(xì)胞療法等，一邊在上游供給端壓低價(jià)格，一邊在下游使用端控制不合理治療。這里，再次強(qiáng)調(diào)保障方案自費(fèi)部分采取正面清單是談判的前提，否則，共保體毫無抓手可言。同時(shí)，探索基于價(jià)值醫(yī)療的支付模式。由于決定醫(yī)療費(fèi)用規(guī)模和格局的是政府醫(yī)保以及其背后體現(xiàn)的社會(huì)利益分配理念和戰(zhàn)略考慮，因此，在支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)上，商業(yè)健康險(xiǎn)完全可以作為政府醫(yī)保的跟隨者，發(fā)揮補(bǔ)充支付力量，有效平衡“醫(yī)、患、保”三方利益。

結(jié)語：

“滬惠保”有一句Slogan是“好保障溫暖一座城！”但好保障的背后依托的是一整套精密而又復(fù)雜的運(yùn)行體系?！盎菝癖！必叫枵麄€(gè)行業(yè)對(duì)其運(yùn)行的底層邏輯形成普遍共識(shí)，并以不破不立的勇氣付諸切實(shí)行動(dòng)，在新時(shí)代的偉大征程上開創(chuàng)商業(yè)健康險(xiǎn)的新未來，讓全體人民享受更優(yōu)質(zhì)的健康保障！